Excepto durante el posparto, las trastornos de la mama son raras y se clasifican en intrínsecas (secundarias a anormalidades en la mama) o extrínsecas (resultado de una infección en una estructura adyacente, p. ej., piel, cavidad torácica).
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Infección bacteriana
Los microorganismos que se obtienen con más frecuencia de la secreción del pezón de una mama infectada son Staphylococcus aureus y especies de Streptococcus.16 En las infecciones estafilocócicas y trastornos de la mama suelen observarse abscesos mamarios y se presentan con dolor localizado a la palpación, eritema e hipertermia. Estos abscesos se relacionan con la lactancia y ocurren en el transcurso de unas cuantas semanas de amamantamiento.
Aunque las infecciones estafilocócicas tienden a ser más localizadas y pueden situarse en la profundidad de los tejidos mamarios, pueden ocurrir infecciones estreptocócicas con afectación superficial difusa. Estas últimas se tratan con cuidado local de la herida, que incluye compresas calientes y administración de antibióticos intravenosos (penicilinas o cefalosporinas).
Los trastornos de la mama pueden ser crónicas, quizá con formación recurrente de abscesos. En estos casos se obtienen cultivos a fin de identificar bacilos acidorresistentes, bacterias anaerobias y aerobias, y hongos. Es posible que se encuentren microorganismos poco habituales y que sea necesario instituir antibioticoterapia por tiempo prolongado.
Por lo general, se recomienda la biopsia de la pared del absceso al momento de la incisión y drenaje para descartar cáncer mamario subyacente o coexistente con tumor necrótico. Aunque las infecciones puerperales intrahospitalarias de la mama en el hospital son mucho menos frecuentes en la actualidad, las mujeres lactantes que presentan estasis láctea o inflamación no infecciosa aún pueden padecer este problema. La mastitis puerperal epidémica la inician cepas través de la succión del recién nacido y pueden ocasionar morbilidad importante y a veces la muerte. A menudo es posible exprimir pus del pezón.
En estas circunstancias la lactancia materna se suspende y se inician tanto antibióticos como tratamiento (esporádica) se refiere a la invasión del tejido conjuntivo interlobulillar de la mama por un proceso infeccioso. La paciente presenta fisuras en el pezón y estasis láctea, que conducen a una infección bacteriana retrógrada. El vaciamiento de la mama con una bomba de aspiración acorta la duración de los síntomas y reduce la incidencia de recurrencias. La adición de antibióticos proporciona un resultado final satisfactorio en >95% de los casos.
La enfermedad de Zuska, también llamada mastitis periductal recurrente, es un trastorno con infecciones retroareolares y abscesos recurrentes. El tratamiento para este síndrome es sintomático, con antibióticos además de incisión y drenaje en caso necesario. Los intentos para obtener control duradero mediante el desbridamiento amplio del tejido con infección crónica y/o resección de conductos terminales muchas veces se ven frustrados por infecciones posoperatorias. El tabaquismo se ha implicado como factor de riesgo para este trastorno.
2. Infecciones micoticas
Las manifestaciones micóticas y los trastornos de la mama son poco frecuentes y suelen deberse a blastomicosis o esporotricosis. Estas infecciones se inician por hongos intrabucales que el lactante inocula en el tejido mamario y se presentan como abscesos mamarios muy cercanos al complejo pezón-areola.
De los trayectos de las fístulas puede exprimirse pus mezclado con sangre.
La anfotericina B es el antimicótico más eficaz para el tratamiento de infecciones sistémicas (no cutáneas). Aunque este tratamiento suele evitar la práctica de una intervención quirúrgica, en ocasiones quizá se requiera drenaje de un absceso o incluso una mastectomía parcial para erradicar una infección micótica persistente. La afectación de la piel de la mama por Candida albicans se presenta con lesiones eritematosas, descamativas de los pliegues inframamario o axilar. El raspado de las lesiones demuestra elementos micóticos (filamentos y células enlazadas). El tratamiento comprende la eliminación de factores predisponentes como maceración y la aplicación tópica de nistatina
3. Hidradenitis supurativa
La hidradenitis supurativa del complejo pezón-areola o de la axila es un padecimiento inflamatorio crónico que se origina en las glándulas areolares accesorias de Montgomery o en las glándulas sebáceas axilares.20 Las mujeres con acné crónica están predispuestas a padecer hidradenitis.
Cuando se localiza en el complejo pezón-areola y alrededor del mismo, esta enfermedad puede simular otros estados inflamatorios crónicos, enfermedad de Paget del pezón o cáncer invasivo de la mama. La afectación de la piel de la axila casi siempre es multifocal y contigua. El tratamiento adecuado comprende antibioticoterapia con incisión y drenaje de las áreas afectadas y tal vez sea necesario extirparlas. La pérdida de áreas extensas de piel quizá demande su recubrimiento con colgajos por deslizamiento o injertos de piel de espesor parcial, siendo unos de los trastornos de las mamas más frecuentes.
4. Enfermedad de Mondor
Esta variante de tromboflebitis afecta las venas superficiales de la pared anterior del tórax y de la mama.23 En 1939, Mondor describió el padecimiento como “flebitis en cordel”, una vena trombosada que se presenta como una estructura sensible similar a un cordón. Las venas que más se afectan incluyen la mamaria externa, la toracoepigástrica y, con menos frecuencia, la epigástrica superficial. Por lo general la mujer padece dolor agudo en la superficie externa de la mama o en la pared anterior del tórax. Se encuentra un cordón duro y doloroso a la palpación que sigue la distribución de una de las venas superficiales mayores.
Pocas veces se observa en ambos lados y la mayoría de las mujeres no muestra evidencias de tromboflebitis en otros sitios anatómicos. Este trastorno benigno, que se cura de manera espontánea, no indica cáncer. Cuando el diagnóstico es incierto, o cuando se encuentra una masa cerca del cordón sensible, está indicada una biopsia en los trastornos de la mama.
El tratamiento de la enfermedad de Mondor abarca el uso liberal de antiinflamatorios y compresas calientes aplicadas a lo largo de la vena sintomática. Es importante restringir el movimiento de la extremidad y del hombro del mismo lado, así como el apoyo de la mama con sostén. El proceso suele resolverse en el transcurso de cuatro a seis semanas. Resulta apropiado extirpar el segmento de la vena afectada cuando los síntomas persisten o son resistentes al tratamiento.
5. Enfermedad fibroquistica
El término enfermedad fibroquística es inespecífico. Con gran frecuencia se utiliza como un término diagnóstico para describir síntomas, justificar la necesidad de una biopsia de mama y explicar los resultados de esta última. Los sinónimos abarcan alteraciones fibroquísticas, mastopatía quística, enfermedad quística crónica, mastitis quística crónica, enfermedad de Schimmelbusch, mazoplasia, enfermedad de Cooper, enfermedad de Reclus y fibroadenomatosis. La enfermedad fibroquística se refiere a una gama de alteraciones histopatológicas que se diagnostican mejor y se tratan de manera específica.
6. Fibroadenomas
Se recomienda extirpar todos los fibroadenomas sin tener en cuenta la edad de la paciente u otras consideraciones; con frecuencia se extirpan fibroadenomas solitarios en mujeres jóvenes a fin de aliviar la preocupación de las pacientes. No obstante, puesto que casi todos los fibroadenomas desaparecen en forma espontánea y tal vez no se diagnostiquen, una conducta más conservadora resulta razonable. El examen cuidadoso mediante ecografía con biopsia con aguja gruesa proporcionará un diagnóstico preciso.
La ecografía puede revelar características específicas de los trastornos de la mama que son patognomónicas del fibroadenoma. En esta situación no es necesaria una biopsia con aguja gruesa. Después se asesora a la paciente sobre los resultados de la ecografía y la biopsia, y es posible evitar la escisión del fibroadenoma.
La crioablación es un tratamiento aprobado para los fibroadenomas mamarios. En el seguimiento a corto plazo, un porcentaje significativo de los fibroadenomas se reduce y deja de ser palpable. Sin embargo, muchos permanecen palpables, sobre todo los mayores de 2 cm. Por lo tanto, es necesario asesorar a las mujeres sobre el tratamiento, que incluye extirpación quirúrgica, crioablación y observación.
7. Mastitis periductal
Las masas dolorosas y sensibles atrás del complejo pezón-areola se aspiran con una aguja número 21 unida a una jeringa de 10 ml. Cualquier líquido que se obtiene se envía para examen citológico y cultivo en un medio de transporte apropiado para detectar microorganismos anaerobios. Cuando no se observa pus, se inicia la administración de metronidazol y dicloxacilina en tanto se esperan los resultados del cultivo. Luego los antibióticos se continúan con base en las pruebas de sensibilidad. Aunque muchas mujeres responden de modo satisfactorio, se recomienda tratamiento quirúrgico cuando la cantidad de pus es considerable de estos trastornos de la mama.
A diferencia de los abscesos puerperales, un absceso subareolar suele ser unilocular y con frecuencia se relaciona con un sistema ductal único. El ultrasonido preoperatorio delinea de manera precisa su extensión. El cirujano puede efectuar drenaje simple y tener en mente una intervención formal en caso de que el problema recurra o proceder con una operación definitiva. En una mujer en edad de procrear es preferible el drenaje simple, pero la infección suele recurrir en presencia de una infección anaerobia. El absceso recidivante con fístula es un problema difícil y puede tratarse mediante fistulectomía o escisión del conducto mayor, según las circunstancias.
8. Inversión del pezón
Más mujeres solicitan que se corrija la inversión congénita del pezón que las que solicitan la corrección de una inversión del pezón secundaria a ectasia ductal. Aunque los resultados suelen ser satisfactorios, quienes buscan la corrección por razones estéticas siempre deben conocer las complicaciones quirúrgicas, que incluyen alteración de la sensibilidad y necrosis del pezón, y fibrosis posoperatoria con retracción del pezón.
Puesto que la inversión del pezón se debe al acortamiento de los conductos subareolares, es necesario cortarlos por completo para lograr la corrección permanente del trastornos de la mama.
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